Об истории туберкулеза в дореволюционной России известно мало, хотя официальные советские историки, как правило, подчеркивают высокий уровень заболеваемости – по некоторым подсчетам, самый высокий в Европе - и почти полное отсутствие государственных мер по борьбе с туберкулезом. Хотя смертность от туберкулеза в России к началу Первой мировой войны достигла 400:100 000, по всей Российской Империи насчитывалось лишь 43 противотуберкулезных диспансера и 18 санаториев. Для больных туберкулезом предназначалось менее 1000 коек.

За Первую мировую войну от ран и болезней погибли 1 700 000 российских солдат; за тот же период потери среди гражданского населения от туберкулеза составили 2 000 000 человек. Хотя за годы насилия и нужды, последовавших после первой мировой войны и Октябрьской революции, заболеваемость туберкулезом резко возросла, именно в это время советское правительство впервые разработало и внедрило программу борьбы с туберкулезом.

В историческом очерке о борьбе с туберкулезом в СССР Лапина выделяет три периода. Первый относится к интервалу между 1917 г. и началом Второй мировой войны: «За этот период была создана сеть государственных противотуберкулезных учреждений, увеличилось число специалистов, были разработаны и внедрены новые формы и методы борьбы с туберкулезом».

В 1918 г. создан Народный Комиссариат по Здравоохранению, который начал принимать согласованные меры по лечению и профилактике туберкулеза. К 1936 г. в противотуберкулезных диспансерах и санаториях работали 27 000 врачей, прошедших специальную подготовку. Как и в Европе, в 20-е годы заболеваемость туберкулезом в России начала снижаться. Тем временем, сеть противотуберкулезных учреждений в СССР продолжала расширяться. Главную роль играли диспансеры. Число противотуберкулезных диспансеров и пунктов быстро увеличилось с 43 до 1 048 с 1914 по 1941 гг. Эти учреждения обслуживали всех больных, независимо от возраста, и занимались диагностикой и лечением туберкулеза, а также санитарно-просветительской и профилактической работой. До появления антибиотиков противотуберкулезные мероприятия сводились к выявлению случаев активного туберкулеза среди населения, улучшению питания, санаторному и хирургическому лечению.

Начиная с 1925 г., с появлением вакцины БЦЖ важное место в борьбе с туберкулезом в СССР заняла вакцинация. Система борьбы с туберкулезом охватила и другие советские республики. Одновременно с созданием и расширением сети противотуберкулезных учреждений проходила подготовка специалистов. Во многих научно-исследовательских институтах туберкулеза началась подготовка врачей, и к концу 30-х г.г .ежегодно выпускали 500 фтизиатров.

К 1931 г. в таких крупных городах, как Москва и Ленинград, смертность от туберкулеза легких снизилась вдвое. К моменту вступления СССР во вторую мировую войну в стране было 1 687 противотуберкулезныхдиспансеров,100 000 коек для больных туберкулезом, 18 научно-исследовательских центров (Лапина); для обслуживания этой категории больных было подготовлено 3 800 специалистов. По сравнению с 1913 г., в 1941 г. смертность от туберкулеза в СССР снизилась на 60% - до 80:100 000.

В ходе Второй мировой войны, 2-го периода по классификации Лапиной, риск туберкулеза возрос из-за войны как таковой, голода, разрушенной системы здравоохранения и громадной новой волны заболеваемости, в силу тогдашних обстоятельств недостаточно подтвержденной цифрами. Война нанесла существенный урон системе борьбы с туберкулезом в СССР: к 1944 г. по всей стране уцелело только 285 санаториев и менее 25 000 коек для больных туберкулезом. Несмотря на эти потери, с окончанием войны борьба с туберкулезом в СССР неуклонно продолжалась. Хотя заболеваемость туберкулезом была значительно выше, чем в Западной Европе, и заметно колебалась в разных регионах, уже к 1950 г. этот показатель по России составлял менее 100:100 000.

С окончанием войны совпало появление противотуберкулезных препаратов, поэтому заболеваемость туберкулезом снижалась ускоренными темпами; кроме того, в СССР была создана еще более обширная сеть противотуберкулезных учреждений. За этот период, - 3-й по классификации Лапиной, -  «в СССР создана мощная материально-техническая база для борьбы с туберкулезом». Между 1950 и 1955 гг. число специалистов, противотуберкулезных кабинетов и стационаров увеличилось на 60% в городах и на 72% в сельской местности. Число детей и подростков, ежегодно вакцинированных БЦЖ, возросло с 3 миллионов в 1950 г. до 13,5 миллионов в 1959 г.

К 1957 г. было вакцинировано БЦЖ около 130 миллионов человек. Если в 1950 г. на туберкулез было обследовано 4,5 миллиона, к 1958 г. эта цифра увеличилась до 59,4 миллионов. Заболеваемость и смертность от туберкулеза постоянно снижались. В 1958 г. Маевский сообщил, что за последние 15 лет смертность от туберкулеза упала на 75%. К 1961 г. руководитель службы по борьбе с туберкулезом в СССР доложил, что «Советский Союз достиг больших успехов в борьбе с туберкулезом. Каждый год эпидемиологи предоставляют нам доказательства, что заболеваемость туберкулезом снижается. По сравнению с 50-ми годами, в 60-х заболеваемость городского населения снизилась вдвое, а смертность — в 3,5 раза. Особенно быстро эти показатели снижаются среди детей и подростков».

К 1969 г. в СССР насчитывалось «около 6 000 противотуберкулезных диспансеров, в том числе 1 800 крупных и независимых, 450 000 коек в диспансерах и санаториях и 20 000 фтизиатров». Массовые обследования с использованием флюорографии выявляли большое число больных, у которых позже был подтвержден диагноз туберкулеза легких. К концу 60-х гг. в СССР ежегодно вакцинировали и ревакцинировали 16 миллионов человек.

Поскольку подготовка специалистов проводилась централизованно, большинство фтизиатров придерживалось схожих взглядов на теорию и практику. Хотя хирургическому лечению в Советском Союзе уделяли более важную роль, чем в Европе, основным методом была комбинированная химиотерапия. Производство и распределение препаратов тоже было централизованным: к 1950 г. в Советском Союзе начали производить стрептомицин и другие препараты первого ряда. Туберкулез, как и другие болезни, лечили бесплатно за счет государства. К 60-м годам советские фтизиатры активно участвовали в мероприятиях ВОЗ по борьбе с туберкулезом и помогали развивающимся странам в организации специальных программ.

В начале 70-х гг. советское правительство продолжало вкладывать значительные средства в противотуберкулезные учреждения, в подготовку и отбор медицинского персонала и производство противотуберкулезных препаратов. Хотя советская системы борьбы с туберкулезом - вертикальная, ориентированная на стационарное лечение и нестандартизованные терапевтические режимы и вспомогательные хирургические методы в отдельных случаях - считалась дорогостоящей и громоздкой, тем не менее, она позволяла излечить большую долю больных. После появления химиотерапии в большинстве отчетов упоминалась высокая эффективность — 75—85% излечения. В послевоенные годы туберкулез в России оставался более распространенным, чем в промышленно-развитых западных странах, однако заболеваемость снижалась так же, как в Европе и Северной Америке. Согласно отчетам, с 1939 по 1955 гг. заболеваемость туберкулезом снизилась в городах.

С1950 по 1969 гг. по официальным оценкам смертность от туберкулеза в СССР снизилась в 6,5 раз, а в отдельных районах — даже в 10 раз. Между 1950 и 1989 гг. заболеваемость снизилась в 10,5 раз среди городского населения.

За период с 1975 по 1990 гг. число первичных случаев в СССР уменьшилось в среднем на 33%, а в таких западных республиках, как Молдавия и Белоруссия, - более чем на 50%. В Прибалтийских республиках и самых богатых западных областях России заболеваемость туберкулезом практически не отличалась от показателей Франции. Все больше распространялась точка зрения, что при массовых обследованиях первичные случаи выявлялись гораздо реже; нечастым, по крайней мере в России, стал туберкулез у детей. Хотя туберкулез продолжал оставался распространенным диагнозом в Казахстане и Сибири, даже самая строгая переоценка советской эпидемиологии подтверждает неуклонное снижение заболеваемости за этот период: «В целом, - отмечают Raviglione и соавт., - бывшем СССР заболеваемость туберкулезом снизилась в 10,5 раз среди городского населения и в 3,1 раза среди сельского с 1950 по 1989 гг.»].

Борьба с туберкулезом после перестройки

Цифры, приведенные в предыдущей статье, доказывают, что динамика заболеваемости туберкулезом поразительно изменилась за последнее десятилетие. В Российской Федерации этот показатель по данным ВОЗ (1999) вырос с 34:100 000 в 1991 г. до 82:100 000 в 1997 г. Новая волна туберкулеза - небывалое событие в послевоенной России, заставшее врасплох многих международных экспертов. Еще в 1994 г. в отчете ВОЗ отмечена обнадеживающая динамика заболеваемости туберкулезом: «В России заболеваемость туберкулезом выше, чем в соседних странах, но за 1971-1991 гг. отмечено снижение на 2,5% в год, в том числе открытых форм туберкулеза - с 20:100 000 в 1976-1985 гг. до 14,5:100 000 в 1991 г.». Последние пять лет перед началом роста заболеваемость снижалась еще заметнее; по данным ВОЗ: «В России и на Украине относительно медленное снижение заболеваемости туберкулезом в первой половине 80-х гг. сменилось более быстрыми темпами за 1985-1990 гг.».

Однако десять лет назад начались события и процессы, которые привели к быстрой потере прошлых достижений. Во-первых, за расколом Советского Союза во многих регионах последовал экономический спад; множество людей лишились социальных гарантий. Возникло несколько локальных военных конфликтов, которые еще больше ухудшили состояние экономики и здравоохранения в зонах, охваченных войной. Хотя социально-политические катаклизмы в целом пощадили систему борьбы с туберкулезом, появился дефицит материальных ресурсов - препаратов, рентгенографических пленок, реактивов; медицинскому персоналу прекратили выплачивать зарплату. Особую тревогу стала вызывать эпидемия туберкулеза в исправительных учреждениях. Как и во всей системе здравоохранения, система медицинского обслуживания оставалась громоздкой, но неэффективной из-за дефицита жизненно важных средств и быстрого сокращения бюджетного финансирования в условиях все большего числа заключенных. Другими словами, риск туберкулеза нарастал, а возможности российского здравоохранения прогрессивно истощались. Одновременно с распространением туберкулеза в исправительных учреждениях увеличивалось число неизлеченных больных, а из-за перерывов в лечении и монотерапии, часто вынужденной, возникала устойчивость к противотуберкулезным препаратам первого ряда. Одновременно с уменьшением процента излечения повысилась смертность, а резистентные штаммы микобактерии туберкулеза начали распространяться в геометрической прогрессии.

Какова истинная распространенность туберкулеза в Российской Федерации? Данные по туберкулезу в нашей стране начали систематически собирать с начала 50-х гг. Хотя диагностические критерии и когортный анализ отличаются от стандартов, рекомендованных ВОЗ, тем не менее, они полностью стандартизованы в России и на большей части территории бывшего СССР. Учет заболеваемости туберкулезом в России ведется сложно. Сбор и анализ данных осуществляют научно-исследовательские институты, а сводные данные по всей стране поступают в Российский НИИ фтизиопульмонологии. За диагностику и лечение туберкулеза в исправительных учреждениях, в том числе «туберкулезных колониях», отвечает Министерство юстиции. Хотя еще в 1995 г. предлагалось ввести единую отчетность по туберкулезу, до сих пор показатели среди заключенных и населения подсчитывают отдельно.

Расчет заболеваемости по числу впервые выявленных случаев неточен, однако кожные пробы тоже приводят к ошибкам из-за широкого и многократного применения вакцины БЦЖ. «При всех недостатках диагностики туберкулеза в некоторых странах, — приходят к выводу Raviglione и соавт.,- число впервые выявленных случаев туберкулеза остается единственным достаточно надежным показателем для оценки заболеваемости».

Менее чем за 10 лет при одних и тех диагностических критериях число случаев туберкулеза среди населения более чем удвоилось, превысив показатели начала 70-х гг.. Еще более заметно возросла заболеваемость туберкулезом среди людей, находящихся в прямом контакте с больными - с 263,4:100 000 в 1985 г. до 702,7:100 000 в 1997 г.. Такая динамика отражает снижение эффективности всей системы борьбы с туберкулезом, слишком запоздалую диагностику и позднее начало лечения, что продлевает контакт с инфекцией. Удвоение числа случаев туберкулеза среди детей за период с 1986 по 1998 г. — еще одно доказательство распространяющейся эпидемии. Несмотря на отсутствие адекватных эпидемиологических исследований, многочисленные публикации подтверждают ту же тенденцию, хотя приводимые результаты не всегда поддаются прямому сравнению.

Во многих из публикациях утверждается, что характер туберкулеза существенно изменился. Хотя за последние полвека туберкулез был болезнью среднего и пожилого возраста, в 90-х гг. туберкулез в России начал «молодеть». К 1994 г. в Российской Федерации отмечена самая высокая в Европе смертность от туберкулеза, причем 40% летальных исходов приходится на больных моложе 39 лет. Туберкулез становится болезнью преимущественно молодых, особенно мужчин.

Другая особенность смертности от туберкулеза в России - поразительная зависимость от пола. Хотя различия в абсолютных цифрах между больными обоего пола сглаживались по мере роста эффективности программ борьбы с туберкулезом, относительные различия постоянно возрастали, начиная с середины 60-х гг.. Если в 1965г.по самым грубым оценкам смертность среди мужчин была в 4 раза выше, чем среди женщин, к 90-м гг. это различие стало десятикратным. Смертность от туберкулеза среди больных обоего пола, хотя и с перерывами, снижалась с 1960 до 1980 гг. -например, она сохранялась постоянной до антиалкогольной кампании 1985 г. и вновь пошла вниз после ее начала. Однако в 90-е гг. смертность резко возросла, и среди мужчин вернулась к уровню 1976 г., а среди женщин - к уровню 1980 г.

Приведенные показатели смертности создают неполное представление о тенденциях в динамике смертности от туберкулеза. Чтобы понять природу этих тенденций, необходимо взглянуть на динамику смертности в различных возрастных категориях. Эти данные показывают, как заметно изменилась сама сущность туберкулеза в России за последние двадцать лет. В 1980 г. смертность среди мужчин была максимальной в возрастной категории 70-74 года. В 80-х гг. смертность больше всего снизилась среди пожилых и лишь в малой степени среди больных моложе 50 лет. Сначала 90-х гг. смертность от туберкулеза среди пожилых не изменилась. За тот же период этот показатель вырос почти исключительно за счет удвоения смертности среди больных 20-60лет.

Примечательно, что на рост общей смертности мало повлиял показатель среди молодых больных, так как в 1990 г. их было мало, однако смертность среди юношей 15-19 лет увеличилась в 8 раз, а среди мужчин 20-24 лет - в 6 раз, другими словами, в последней группе она вдвое превысила показатели 1965 г.

Динамика смертности от туберкулеза среди женщин примерно схожа, хотя и не столь масштабна. Отмечается такое же снижение смертности среди пожилых и рост смертности  среди молодых женщин, хотя в меньшей степени, чем среди мужчин. Больше всего - в 3 раза - смертность возросла среди женщин в возрасте 40-50 лет.

Динамика смертности от туберкулеза наводит на печальные мысли: хотя смертность в целом по России уменьшается, туберкулез остается одной из немногочисленных причин, которые приводят к росту смертности. Однако есть основания для некоторого оптимизма. Самый быстрый рост смертности отмечался в 1992 и 1994 гг., с тех пор темпы роста смертности замедлились, а за 1996-1997 гг. смертность даже несколько снизилась.

Кратко говоря, хотя смертность от туберкулеза сейчас находится на уровне 1980 г., коренным образом изменилась популяция больных. Из болезни пожилых, как, например, в промышленно-развитых странах с низким уровнем заболеваемости, она вновь приобрела те черты, которые были ей присущи до 1950 г., когда начала широко применяться химиотерапия. Однако появилось новая, почти беспрецедентная тенденция - в России смертность от туберкулеза среди мужчин в 10 раз выше, чем среди женщин.

Источник: http://med-info.ru/content/view/492